Liebe Kundin, lieber Kunde der St. Adler Apotheke Bensberg,

bitte tragen Sie hier die Daten Ihrer Reise ein, wir erstellen den Impfplan und
senden Ihnen diesen per Post zu.

Vorname/Name  
Straße  
PLZ/Ort  
Tel. (für Rückfragen)  
e-Mail  
Geburtsdatum  
Gewicht  
Abreisetermin  
Aufenthalt (Tage)  
Reiseziel(e)  

Art der Reise (Hygienebedingungen)
Geschäftsreisen / reine Städtereisen
Hotelaufenthalt mit hohem Standard
Hotelaufenthalt, einfacher Standard und/oder Reisen in ländliche Gebiete
Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
Langzeitreisen

Möchten Sie ...

daß wir Ihnen die Medikamente reservieren? Impfplan gegen Rechnung per Post
einen besonders ausführlichen Impfplan? Beipackzettel zur Gelbfieber-Impfung
Grenzübertritts-Bescheinigung
      für Reise-Apotheke
einen Impfausweis für die
      vorgeschlagenen Impfungen
Informationen zur Zeitverschiebung: Kurz Ausführlich

Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke?

nur kurzer Überblick Rucksack-Reiseapotheke
ausführlich mit Medikamentenvorschlägen ausführlich mit Zusatzinformation
wie reagieren auf die häufigsten
      Urlaubserkrankungen?
homöopathische Reise-Apotheke

Unbedingt im Impfpaß nachsehen/schätzen:

Impfung  Datum der letzten Impfung
Kinderlähmung  
Diphtherie  
Cholera (parenteral/oral)  
Hepatitis A (Aktiv)  
Hepatitis B  
Gelbfieber  
Typhus (oral/parenteral)  
Tetanus  
weitere Impfung(en)  

 

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente
Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende
Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Sind Sie/haben Sie

Asthma Augenleiden Venenkrank
geschwächt Diabetes Allergiker
Schilddrüsen-krank psychisch krank nierenkrank
magenkrank Herz-Kreislauf-krank chronisch krank
schwerkrank leberkrank
früher bereits einmal an
      Hepatitis A erkrankt gewesen
Welche anderen Krankheiten?
      (bitte auch Allergien nennen)
 

Nehmen Sie ständig Medikamente?

Antikoagulantien Beta-Blocker Calcium-Antagonisten
Digitalis-Praeparate Immunsupressiva Desensibilisierung
Welche anderen Medikamente?

Kreuzen Sie bitte außerdem an

Schwangerschaft: nein ja beabsichtigt
nehme Säugling mit bin auf Reise im Heil-/Pflegeberuf bin Kontaktlinsenträger
Rötelnimpfung gerade erhalten lenke im Urlaub ein Fahrzeug gehöre zum Flugpersonal
reise als Jäger/mache echte
      Safari
werde im Urlaub mit Flaschen 
     tauchen
bin Vielreisende(r)

Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden ...
...
Themen?

Ernährungstips Sporturlaub Radler-Urlaub
Trinkwasserhygiene Schwimmen und Baden Familien mit kleinen Kindern
Schlangen Sonnenschutz Taucher-Urlaub
Seniorenreisen Flöhe, Läuse, Wanzen Insektenschutz
Trekkingreisen Flugtauglichkeit Spinnen+Skorpione
Klima-Umstellung Bergsteigen Schiffsurlaub
Diabetiker Zeitverschiebung

...Erkrankungen?

Durchfall-Erkrankungen Cholera Tollwut
Malaria-Prophylaxe Pest Wurmerkrankungen
Chagas-Krankheit AIDS-Vorsorge Dengue-Fieber
Bilharziose Kala Azar Hepatitis A
Japan-Encephalitis Schlafkrankheit Fleckfieber

Ich bin einverstanden, daß meine persönlichen Daten entsprechend dem §3 des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert werden.
Diese Einverständniserklärung kann jederzeit von mir widerrufen werde.
Meine Daten werden entsprechend den Datenschutzbestimmungen vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.


Impressum | Zuletzt bearbeitet: 04.12.2014.